Χαμηλό ανάστημα

Οι γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι ένα παιδί που ψηλώνει κάτω από 5 εκατοστά το χρόνο, είναι το πιο κοντό στην τάξη, δεν αλλάζει τακτικά νούμερα σε ρούχα, δεν μπορεί να ακολουθήσει τους φίλους του στο παιχνίδι λόγω του ύψους του ή το ίδιο παραπονιέται για το ανάστημά του χρειάζεται να αξιολογηθεί από παιδίατρο ακόμη κι αν δεν παρακολουθείται πλέον συστηματικά. Δυστυχώς παρατηρείται συχνά το φαινόμενο ότι με την ολοκλήρωση των εμβολιασμών σταματάνε και οι επισκέψεις στον παιδίατρο με συνέπεια πολλές φορές προβλήματα ύψους να διαπιστώνονται καθυστερημένα.  Είναι πολύ βασικό να γίνεται εκτίμηση της ανάπτυξης των παιδιών ανά εξάμηνο. 

Ιατρικά το κοντό ανάστημα ορίζεται όταν το ύψος είναι κάτω από την τρίτη εκατοστιαία θέση στην καμπύλη του ύψους ή ο ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης είναι χαμηλός ή το ύψος είναι κάτω από τη δέκατη εκατοστιαία θέση και κάτω από το ύψος-στόχος όπως προσδιορίζεται από το ανάστημα των γονιών του.

Το χαμηλό ανάστημα στις περισσότερες περιπτώσεις οφείλεται σε λόγους γενετικούς/επιγενετικούς που ακόμη δεν γνωρίζουμε (ιδιοπαθές). 

Επίσης μπορεί να σχετίζεται με χαμηλό ύψος των γονιών (οικογενές) ή με παθολογικές αιτίες. Αυτές περιλαμβάνουν ορμονικές διαταραχές όπως η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης, ο υποθυρεοειδισμός, η καθυστέρηση της εφηβείας αλλά και χρόνια νοσήματα όπως η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, η κοιλιοκάκη, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κ.α., ή γενετικά σύνδρομα όπως για παράδειγμα το σύνδρομο Turner. Μπορεί επίσης το χαμηλό ανάστημα να σχετίζεται με χαμηλό βάρος γέννησης ή σκελετικές διαταραχές (δυσπλασίες) όπως η αχονδροπλασία. 

Τέλος είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι η ελλιπής διατροφή, το χρόνιο στρες, η κακοποίηση κάθε μορφής επηρεάζουν αρνητικά το ύψος καθώς και φάρμακα όπως η κορτιζόνη. 

Η διερεύνηση ξεκινά από το ιστορικό και τη λεπτομερή κλινική εξέταση όπως και τις ακριβείς μετρήσεις του ύψους του παιδιού και των γονιών του. Το ιστορικό μπορεί να δώσει ενδείξεις για συστηματικά νοσήματα. Για παράδειγμα η έλλειψη της αυξητικής ορμόνης και η συγγενής υπολειτουργία της υπόφυσης συχνά σχετίζονται με υπογλυκαιμία ή και ίκτερο στη νεογνική ηλικία. Αυξημένες εντερικές κενώσεις μπορεί να είναι σημείο δυσαπορρόφησης ή φλεγμονής στο έντερο. 

Στην κλινική εξέταση δίνεται σημασία αν υπάρχει ασυμμετρία, ή δυσαναλογία καθώς και αν υπάρχουν άλλα διακριτά σημεία σε πρόσωπο και σώμα που μπορεί να αποκαλύψουν μια γενετική διάγνωση. 

Οι καμπύλες ανάπτυξης σε ύψος και σε βάρος και ο υπολογισμός του ετήσιου ρυθμού αύξησης είναι τα πιο σημαντικά διαγνωστικά εργαλεία και ακολουθούν οι αιματολογικές/βιοχημικές εξετάσεις και η ακτινογραφία του αριστερού άκρου χεριού για την εκτίμηση της οστικής ηλικίας. 

Δεν απαιτούνται πάντα αιματολογικές/βιοχημικές εξετάσεις και ακτινογραφία αλλά αν η καμπύλη ανάπτυξης και η κλινική εκτίμηση δημιουργήσουν υποψία για παθολογικό ανάστημα τότε προχωράμε σε εξετάσεις πρώτου επιπέδου. Αυτές αφορούν εξετάσεις γενικού ελέγχου όπως η γενική αίματος, οι ηλεκτρολύτες, η νεφρική λειτουργία, ηπατική λειτουργία, φερριτίνη και πιο ειδικές όπως εξέταση για την κοιλιοκάκη, δείκτες φλεγμονής, θυρεοειδικές ορμόνες, και μέτρηση άλλων ορμονικών δεικτών όπως ο insulin-like growth factor 1 (IGF-1 ή αλλιώς σωματομεδίνη C) και άλλων ορμονών της υπόφυσης. Ο IGF-1 είναι ένας έμμεσος δείκτης της έκκρισης και δράσης της αυξητικής ορμόνης. 

Η ακτινογραφία του αριστερού άκρου χεριού χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της σκελετικής ωρίμανσης. Τα παιδιά μεγαλώνουν καθ´ύψος από τα μαλακό τμήματα στις άκρη των οστών τα οποία σταδιακά ωριμάζουν και οστεοποιούνται με την επίδραση των ορμονών και άλλων παραγόντων οπότε με την ολοκλήρωση της εφηβείας ολοκληρώνεται και η ανάπτυξη του ύψους. Η «καθυστερημένη» οστική ηλικία μπορεί να οφείλεται σε ορμονικά ή μη ορμονικά αιτία. Ο υποθυρεοειδισμός, η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης και η καθυστέρηση της εφηβείας είναι κάποιες από τις ορμονικές διαταραχές που σχετίζονται με καθυστερημένη οστική ηλικία. 

Αν το ιστορικό, η κλινική εικόνα ή και τα εργαστηριακά που προαναφέρθηκαν θέσουν υποψία για ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης τότε προχωρούμε στη διενέργεια «δοκιμασιών πρόκλησης» (INTERNAL LINK). Επειδή η αυξητική ορμόνη είναι μια δυναμική ορμόνη που αυξομειώνεται κατά τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου με συχνότερη και υψηλότερη έκκριση τη νύχτα, για να διαπιστώσουμε αν υπάρχει πρόβλημα στην έκκριση της προχωρούμε σε ειδικές εξετάσεις όπου χρησιμοποιούμε φαρμακολογικούς παράγοντες που διεγείρουν την έκκρισή της. 

Αν η αυξητική ορμόνη είναι χαμηλή σε δύο «δοκιμασίες πρόκλησης» τότε είναι απαραίτητο να διενεργηθεί μαγνητική τομογραφία της υπόφυσης για να αποκλειστεί ανατομική ανωμαλία στην περιοχή είτε συγγενής δηλαδή από τη γέννηση που οφείλεται σε διαταραχή κατά τη διάπλαση της υπόφυσης και των μέσων δομών του εγκεφάλου είτε επίκτητη όπως στην περίπτωση όγκων. 

Η συνταγογράφηση της αυξητικής ορμόνης στη χώρα μας υπόκειται στον έλεγχο του υπουργείου υγείας μετά από έγκριση της αρμόδιας επιτροπής στην Αθήνα. Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση συνθετικής αυξητικής ορμόνης (ορμόνης που παράγεται σε εργαστήριο) η οποία δίνεται με τη μορφή υποδόριας ένεσης που η οικογένεια χορηγεί κάθε βράδυ. Αν η θεραπεία με αυξητική ορμόνη είναι αποτελεσματική και καλά ανεκτή και επιθυμητή από το παιδί και την οικογένειά του τότε η θεραπεία διαρκεί αρκετά χρόνια συνήθως μέχρι να ολοκληρωθεί η ανάπτυξη. Φυσικά καθ’όλη τη διάρκεια της θεραπείας τα παιδιά βρίσκονται υπό παρακολούθηση από παιδοενδοκρινολόγο ενώ η συνέχιση της θεραπείας υπόκειται επίσης στον έλεγχο επιτροπών όπως ορίζει το υπουργείο. Γενικώς τα παιδιά με ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης, ιδιαίτερα όταν διαγνωστεί έγκαιρα, επιτυγχάνουν τελικό ύψος στα φυσιολογικά όρια για τον πληθυσμό. 

Στην περίπτωση όπου δεν διαγνωσθεί παθολογική αιτία τότε η προσέγγιση είναι περισσότερο ψυχοκοινωνική παρά ιατρική. Δηλαδή στόχος είναι η ανάπτυξη της αυτοπεποίθησης του παιδιού, η συμμετοχή σε αθλήματα, η σωστή διατροφή και ο ύπνος και αν χρειαστεί η βοήθεια ψυχολόγου. Εκτός από το παιδί οι γονείς επίσης μπορεί να ωφεληθούν από τον ψυχολόγο ιδιαίτερα όταν το χαμηλό ανάστημα γίνεται πηγή άγχους. 

Στην Αμερική η αυξητική ορμόνη προσφέρεται ως θεραπεία στο ιδιοπαθές κοντό ανάστημα ωστόσο στην Ευρώπη δεν είναι εγκεκριμένη λόγω του γεγονότος ότι υπάρχει προς το παρόν ασάφεια για την μακροχρόνια ασφάλεια της θεραπείας για αυτήν τη συγκεκριμένη ένδειξη. Οι μελέτες συνηγορούν για αύξηση του τελικού ύψους γύρω στα 4 εκατοστά όταν χορηγείται σε ιδιοπαθές κοντό ανάστημα. Από την άλλη οι μελέτες δείχνουν ότι οι κοντοί ενήλικες απολαμβάνουν φυσιολογική ποιότητα ζωής και πετυχαίνουν τους επαγγελματικούς και προσωπικούς τους στόχους όπως και ο υπόλοιπος πληθυσμός. 

Είναι σημαντικό να αναφερθεί εδώ ότι υπάρχει μια κατάσταση που λέγεται ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ενήβωσης και της ανάπτυξης όπου η ανάπτυξη επιβραδύνεται λόγω της καθυστέρησης της έναρξης της εφηβείας. Είναι μία καλοήθης κατάσταση που όμως λόγω του χαμηλού αναστήματος που παρατηρείται ιδιαίτερα στις τελευταίες τάξεις του δημοτικού και πρώτες του Γυμνασίου δημιουργεί άγχος τόσο στα παιδιά όσο και στους γονείς. Συχνά υπάρχει παρόμοιο ιστορικό στον ένα γονέα ενώ μπορεί να προσφερθεί μια σύντομη θεραπεία με ορμόνες του φύλου. 

Συνοψίζοντας, το χαμηλό ανάστημα συνήθως δεν οφείλεται σε παθολογική αιτία αλλά όταν διαπιστωθεί είναι βασικό να γίνει διερεύνηση για να αποκλειστούν νοσήματα που θεραπεύονται. Το χαμηλό ανάστημα, όταν αποκλειστούν αυτές οι αιτίες, δεν είναι νόσος και η έκβαση του στην ενήλικο ζωή όσον αφορά την ποιότητα ζωής είναι πολύ καλή.